Ф.И.О.(ребенка)_______________________________________________________________
Дата рождения_____________________
Национальность____________________________
Мобильный
телефон___________________________________________________________
Хронические заболевания_____________________________________________
Проблемы со
зрением_____________________________________
Адрес фактического проживания
_________________________________________
Мать (Ф.И.О.)_________________________________________________________________
Год
рождения_________________________________________________________________
Образование__________________________________________________________________
Место
работы_________________________________________________________________
Должность____________________________________________________________________
Рабочий
телефон_______________________________________________________________
Домашний
телефон_____________________________________________________________
Мобильный
телефон____________________________________________________________
Адрес фактического проживания _________________________________________
Отец (Ф.И.О.)_________________________________________________________________
Год
рождения_________________________________________________________________
Образование__________________________________________________________________
Место
работы_________________________________________________________________
Должность____________________________________________________________________
Рабочий телефон_______________________________________________________________
Домашний
телефон_____________________________________________________________
Мобильный
телефон____________________________________________________________
Адрес фактического проживания _________________________________________
_____________________________________________________________________________
Жилищные условия
Дом /квартира ___________________
Родственники и другие члены семьи
проживающие с вами
Кто?(Ф.И.О.)___________________________________________________________________
Год
рождения_________________________________________________________________
Место работы/учебы____________________________________________________________
Если не хватило места или
хотите еще дополнить информацию о ребенке, допишите на обратной стороне листа.
Подпись______________________